民勤县医疗保障局

制

度

汇

编

目        录

1.民勤县医疗保障局工作制度………………………………1

2.局长工作职责………………………………………………3

3.副局长工作职责……………………………………………4

4.党组工作制度………………………………………………5

5.党支部工作职责……………………………………………9

6.党务公开制度……………………………………………  11

7.政务公开制度………………………………………………13

8.三重一大集体决策制度……………………………………16

9.“三会一课”制度…………………………………………19

10.AB岗工作制……………………………………………   21

11.离岗告示制……………………………………………… 22

12.首问责任制……………………………………………… 23

13.职工学习制度…………………………………………… 24

14.职工请（销）假和外出报告制度……………………… 26

15.一次性告知制度………………………………………… 28

16.限时办结制度…………………………………………… 29

17.党费收缴管理制度……………………………………… 31

18.学习研讨制度…………………………………………… 34

19.密切联系群众制度……………………………………… 35

20.检视问题整改落实工作制度…………………………… 36

21.领导干部调查研究制度………………………………… 38

22.安全管理制度………………………………………… …40

23.财务管理制度…………………………………………… 41

24.文秘宣教工作制度……………………………………… 43

25.待遇保障工作管理制度………………………………… 44

26.医疗救助岗位工作制度………………………………… 45

27.医保基金监管岗位工作制度…………………………… 46

28.医保基金财务岗位职责………………………………… 47

29.转诊转院备案管理制度………………………………… 48

30.城乡居民、城镇职工谈判药品管理制度……………… 49

31.病历审核工作职责及工作制度………………………… 50

32.基金监管工作职责及工作制度………………………… 54

33.医疗保障基金财务管理制度…………………………… 63

34.门诊特殊疾病管理经办规程（试行）………………… 70

35.民勤县医疗保障局医疗保障基金稽核办法…………… 78

民勤县医疗保障局工作制度

一、医疗保障局领导班子由局长、副局长组成。局长主持县医疗保障局全面工作。副局长协助局长工作，分管医保服务中心、办公室、基金监管股、待遇保障股和医药管理股，负责组织人事、机关财务管理、医保扶贫、医疗保障信息化建设、政务服务、“两定”机构协议管理等工作。

二、涉及全局性的重大问题、工作部署，由领导班子集体研究决定。

三、班子成员按照职责分工，负责分管工作。

四、领导与下属之间要加强沟通，互相配合，密切协作，充分发挥整体工作合力。

五、按照“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则进行医保、医疗救助基金管理，做到专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

六、加强监管力度，实行动态管理。定期向市医疗保障局汇报基本医保基金的收支、使用情况。

七、完善并落实定点医疗机构的各种诊疗规范和管理制度，杜绝过度检查、放宽指征住院、体检式住院、挂床住院、开大处方、乱收费、拖延治疗、一人看病多人吃药等违规行为，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，使参保人员得到较好的医疗服务。

八、加强职业道德教育，坚决禁止以介绍、转诊病人、费用报销等为由给予或收受好处费。严禁工作人员在办理参保人员报销过程中的吃、拿、卡、要行为，违者报相关部门给予相应的行政处分。

九、加大责任追究力度。对所管辖范围内出现的违纪违规行为监管不力，造成严重后果者，要严肃追究有关人员的责任，并视其情节，依据有关规定，给予党政纪律处分。

十、切实加强对基本医保、大病保险、医疗救助政策的宣传，采取多种形式向参保居民宣传基本医保的重要意义和具体做法。

局长工作职责

一、在县委、县政府和上级业务部门领导下，主持全县医疗保障全面工作，认真贯彻落实上级关于医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、政策、规划。

二、安排部署、监督检查、总结报告全县医疗保障各项工作。

三、统筹安排全局工作人员，认真负责并及时安排完成文秘、宣教、信息统计、费用审核、基金监管、待遇保障、医药管理服务等各项业务。

四、检查督促各参保单位、各镇全面完成基本医保资金的收缴工作，不断提高参保率和受益水平。

五、协调有关部门做好与医疗保障有关工作。

六、负责做好医疗保障调查研究工作，全面掌握参保人员思想动态和意见建议，及时向上级反映情况，认真解决实际问题。

副局长工作职责

一、认真贯彻落实上级关于医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、政策，协助局长抓好分管的各项工作。

二、协助局长工作，做好日常业务管理工作，负责分管业务股室经办管理工作。

三、定期不定期听取分管各股室工作汇报，并按照局长要求抓好工作落实。

四、负责督促全县各类企事业单位职工参保缴费和各镇、社区城乡居民参保缴费。

五、负责全县基本医疗保险待遇保障工作。

六、负责全县城乡居民医疗救助工作。

七、负责监督检查“两定”机构稽查和基金监管工作。

八、负责全县城乡居民医疗救助工作。

九、负责组织实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立价格信息监测和信息发布制度。

十、负责监督实施药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策。

十一、负责组织各股室业务及政治理论学习。

十二、完成局长交办的其他工作。

党组工作制度

为坚持和健全民主集中制,充分发挥党组班子的集体领导作用,提高民主科学决策水平,根据《中国共产党章程》和县委有关规定，制定本制度。

一、党组议事职能

在县委的领导下，围绕医疗保障工作重点，确保党的路线、方针、政策的贯彻落实，对重要工作和重大改革措施、人事变动、干部奖惩、基建维修、通讯、设备的购置以及其它重大财务开支做出决策、决定、决议。

二、党组的组成

党组由书记、党组成员2人组成。

三、党组的主要任务和议事范围

１、传达贯彻党中央的有关方针、政策、县委和上级业务部门的有关精神，并根据实际情况部署落实。

２、讨论、通过本局的年度工作计划、工作总结。

３、讨论研究、决定本局的重大改革措施、方案。

４、讨论、通过涉及全局工作的管理制度。

５、按照干部管理权限，讨论、决定内设机构设置、人员配备及调动。

    6、根据党章和干部奖惩条例规定，讨论决定对干部职工的表彰、奖励和惩处。

7、讨论、通过以党组或本局名义呈报上级机关的重要报告和请示。

8、研究、决定本单位房屋维修、基建、通讯工具添置以及基金拨付、重大财务支出等事项。

四、会议制度

1、党组会由书记召集主持，党组书记因故不在时，由党组书记指定的党组成员负责召集主持。

2、原则上党组会定于每周一上午开一次碰头会，每月底开一次工作例会。

3、开会期间一律将手机调至震动，不接打电话，不抽烟，不办理与会议无关的事。

4、党组成员必须按时参加会议，不得请假缺席，如有特殊情况不能参加会议时，必须经党组书记批准。

5、党组会由综合股股长担任记录，基金拨付、基本建设和大宗物品采购等重要事项形成会议纪要，会议纪要必须妥善保管，未经党组书记同意，任何人不得调阅。

五、坚持民主集中制

1、要努力发扬党内民主和加强民主基础上的集中，坚持和完善集体领导和个人分工负责相结合制度，重大问题必须由党组集体讨论决定。

2、党组会议必须由半数以上党组成员参加方能举行，党组会议形成的决定、决议必须经党组成员半数以上通过。

3、党组会议议事时，与会人员可充分发表意见，但形成决定、决议后，必须坚持少数服从多数的原则，少数人意见被否决后必须无条件地执行集体的决定。列席会议的人员在党组会议上可发表个人意见，但无权表决。

4、党组会议形成的决议、决定，各党组成员应按照分工，分别及时传达贯彻、布置到有关单位，并努力按时完成任务。

5、各单位必须坚决执行党组的决议、决定，在执行中如遇特殊情况，应及时报告党组，由党组决定是否复议。综合股应当好党组的助手和参谋，受党组委托对各单位执行党组决定、决议情况，进行检查、督促。

六、学习制度

局党组必须把思想政治建设放在首位，推动全局党员干部深入学习党的规章制度及习近平总书记系列重要讲话。党组成员必须带头学习，以身作则。党组每季度安排一次集中学习，可与职工集体学习结合进行，联系实际学习党的有关路线方针政策及县委和上级业务部门的有关指示精神。

七、民主生活会制度

党组每年安排一次民主生活会，时间原则上定于12月份，特殊情况可临时增加。民主生活会之前，应作好充分准备，由综合股广泛征求各方面的意见和建议，并将议题和日程及时通知上级组织部门和纪检部门。民主生活会应在回顾工作的基础上，开展批评与自我批评，以达到党组成员统一思想和步调，增强凝聚力的效果。会后应由综合股将民主生活会记录及时抄报上级组织部门和纪检部门。

八、党风廉政建设制度

１、党组要把党风廉政建设作为一件大事摆到议事日程上抓紧抓好。

2、加强对党员干部的教育管理,发现违纪违法和群众反映强烈的问题和线索,要认真调查核实,及时加以解决。

3、牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，做到严守法纪，秉公执行，不贪赃枉法，不索拿卡要，不以权谋私，不奢侈浪费。

4、自觉抵制各种不良诱惑，要求职工不做的事，党组成员首先不做，坚决抵制不正之风。

5、自觉接受上级党委、人大、政府、政协和人民群众的监督。

6、建立举报箱、举报电话，认真处理答复群众反映的各种问题。

九、保密制度

党组成员及列席人员必须严守会议秘密，对会议研究的事项应按照分工，严格予以实施。

党支部工作职责

1、宣传、贯彻、执行党的路线、方针、政策，认真执行上级党组织的决议，充分发挥党员的先锋模范作用，组织党员努力完成所担负的各项任务。    2、组织党员认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想；学习党的路线方针政策、上级重大决策和重要会议精神；学习最新理论创新成果和业务知识，建设学习型党组织。通过学习，使党员干部更加全面准确地把握精神实质，努力提高政治素质和业务素质。    3、经常对党员进行政治思想教育和党的传统作风教育，严格党的组织生活，开展批评和自我批评，维护和执行党的纪律，监督党员切实履行义务，遵守纪律，保障党员的权利不受侵犯。    4、做好单位人员的思想政治工作，密切联系党员，经常了解党员的意见，尊重党员的合理化建议，维护党员的正当权利和合法权益；寓教育管理于服务之中，着力从思想、工作、生活上关心党员，充分发挥党员的创造性和积极性，鼓励和支持他们改进提高工作。    5、建设规范化支部，创造性开展工作，既要按照基层组织规范化的要求进行建设和开展各项工作，更要创新工作方式，拓展工作范畴，体现创先争优。工作中发挥党员和群众的积极性创造性，发现、培养和推荐他们中间的优秀人才，鼓励和支持他们在改革开放和社会主义现代化建设中贡献自己的聪明才智。    6、坚持党员标准吸收积极分子入党，收缴党费、审查和鉴定党员，表扬党员的模范事迹，维护和执行党的纪律，纠正各种不正之风。    7、监督党员干部和其他任何工作人员严格遵守国法政纪，严格遵守国家的财政经济法规和人事制度，不得侵占国家、集体和群众的利益。

8、教育党员和群众自觉抵制不良倾向，坚决同各种违法犯罪行为作斗争。

党务公开制度

为了积极推动和发展党内民主，保障党员群众的知情权和监督权，不断增强党组织的凝聚力、号召力、创造力和战斗力，特制定本制度。

一、公开内容

1、党组成员职责分工；

2、年度工作要点、阶段性工作计划及重点；

3、领导班子建设，队伍建设，干部学习培训、推荐、考察、选拔、监督、管理、奖惩等方面的情况；

4、党组织换届选举情况，发展党员计划、公示情况，入党积极分子培养情况，党员教育管理的有关意见、办法规定，民主评议党员的有关制度和规定；

5、党员干部执行党风廉政建设情况，违纪违法案件查处情况；

6、年度考核，民主测评情况和民主评议机关情况；

7、上级党组织要求公开的其他事项。

二、公开形式

适宜在党内公开的，通过有关会议、文件、通报等形式公开；

面向社会公开的，采取意见监督箱、公开栏、新闻媒体等形式公开。

三、公开程序

一般应由相关股室根据工作开展情况提出公开的初步意见，报经分管副局长和局长审核后实施公开；对于本局重大决策、干部任免和涉及党员、群众切身利益的重大问题，要召开党组会议研究决定，并及时与上级党委或组织部门等相关部门进行沟通，报经上级党委或组织部同意后，按照有关规定进行公开。

四、纪律与监督

1、对经批准公开的内容，必须按照规定的范围、程序，采取相应形式予以公开并严格按公开的规定办事。

2、凡违反党务公开制度的应予以纠正，对造成不良后果的，要视其情况追究当事人的责任。

政务公开制度

为了进一步提高行政机关依法行政水平，促进机关勤政廉政建设，增强工作透明度，提高办事效率，培养文明、高效、务实、廉洁的机关作风，特制定本制度。

一、政务公开的原则

合法、全面、真实、及时、便民。

二、政务公开的范围

政务公开“以公开为原则，不公开为例外”。除涉及国家秘密和依法受到保护的商业秘密、个人隐私外，工作中直接面向社会、面向基层，与群众利益密切相关的主要工作事项必须公开；本单位内部管理的重大事项与干部职工利益密切相关的工作也必须在相应的范围内公开。

三、政务公开的内容

医保局政务公开主要围绕“职责权限、工作内容、办事程序、办事依据、承诺时间、收费标准、监督渠道、办事结果”进行。

（一）对外公开的项目

1、本局机构设置、职责权限及办事指南；

2、行政服务的事项、法定依据、条件、程序、时限、结果以及需要提交的全部材料的目录和申请书示范文本等；

3、上级部门及本局制发或者经有关部门批准、批转与群众利益关系密切的规范性文件；

4、重要专项资金（经费）的筹集、分配、使用情况；

5、重大基本建设项目的公开招标、中标情况及政府采购情况；

6、行政、事业性收费项目、标准、方式、减免政策及其依据；

7、依照法律法规、规章规定其他应当予以公开的政务内容。

（二）对内公开的项目

1、财务管理制度及各项收支情况；

2、大型专项活动经费开支；

3、领导干部廉洁自律情况；

4、内部选拔干部情况；

5、干部职工普遍关心的问题等。

四、公开的形式、方法和时间

（一）定期在新闻媒体介绍行政业务；公布服务承诺。

（二）对外公开不分时间，随时公示新的政策、法规和办事程序。

（三）每年结合工作总结对内公开相关内容，在需要时，随时对内公开有关内容。

五、政务公开责任追究

（一）在政务公开工作中，有下列情形之一的，视情节轻重，对分管负责人和直接责任人进行责任追究。

  1、不按规定进行政务公开，造成严重后果的；

  2、公开内容不真实、弄虚作假，并造成严重影响；

  3、违反法律法规，泄露国家秘密、工作秘密以及依法受到保护的个人隐私，造成严重影响的；

 4、政务公开中的其他违纪行为。

（二）政务公开责任追究坚持实事求是、有错必纠、处理与教育相结合、追究责任与改进工作相结合、过错与处理相对应的原则。

（三）违反政务公开规定，按以下办法追究责任：

  1、情节轻微、影响较小，对责任人给予告诫或批评教育，并限期改正；

  2、影响正常工作或造成一定后果的，对责任人提出批评、责令做出书面检查或通报批评；

  3、情节严重、影响较大的，对责任人（股室）予以通报批评，责令限期整改，取消年度评优、评奖资格；构成违纪的，按规定给予责任人相应的政纪处分。

三重一大集体决策制度

一、“三重一大”事项的内容

（一）重大决策

1、贯彻落实上级重要决定、指示、工作部署等和报请上级决定的事关工作全局的有关重要事项。

2、行政事业发展规划、年度工作计划、工作部署、改革方案等重要问题。

3、行政机关行政管理过程中对人、财、物所作出的宏观管理上的重要决策、决定。

4、涉及干部职工切身利益的重大事项。

5、其他应当提交集体讨论决定的重大事项。

（二） 重要干部任免

1、局机关股级干部任免和重要岗位上的人事调整。

2、推荐报送后备干部和县级以上荣誉人选。

3、对干部职工的奖励和对违犯党纪政纪干部职工的处理意见。

（三）重大项目安排

1、用房维修与建设及信息化工程建设项目计划。

2、局机关的装备更新和采购以及固定资产的购置事项。

3、其他应当提交集体讨论决定的重大项目安排事项。

（四）大额度资金使用

1、执行财务管理制度，落实局长和局长授权的分管局领导审批制度。

2、年度财务预决算方案及决算报告。

3、基本建设和大宗物品采购等，严格按照相关规定标准要求进行规范操作。

4、其他应当提交集体讨论决定的大额度资金使用事项。

二、“三重一大”事项讨论决定和执行时应遵循以下原则

1、民主集中制原则。即研究决定“三重一大”事项应按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，充分发扬民主，通过集体讨论，以会议形式集体做出决定。　　

2、少数服从多数原则。集体决策重大事项应坚持少数服从多数的原则，当不同意见相持而不能做出一致决定时，如无时限要求，应暂缓做出决定，另行择时再议。

3、实行领导分工负责制。按照有利于集体领导和分管领导作用的充分发挥，对涉及人事、工程建设和物品采购工作，实行主要领导负总责，分管领导负专责的管理体制。

4、回避保密原则。在讨论涉及与本人或亲属有利害关系的议题时，本人应主动回避。

三、“三重一大”事项酝酿应当遵循的基本程序

1、深入调研。决策前，应由分管领导牵头组织开展调查研究，对涉及专业性、技术性较强的事项应组织专家论证、咨询或者决策评估；对与个人利益密切相关的事项，应公示。

2、充分酝酿。拟提请集体讨论的“三重一大”事项，应当以适当形式进行充分酝酿后，由分管领导提请局领导班子会议研究。

3、确定议题。由局长根据领导班子会议议事规则，在充分听取班子成员意见的基础上，确定拟提交会议讨论决定的议题。

四、“三重一大”事项集体讨论决策时应当遵守的基本要求

1、班子成员应对提交讨论的议题逐个明确表示同意、不同意或者缓议的意见。

2、局长或主持会议的其他负责人应当在其他成员充分发表意见的基础上，最后发表意见，并根据讨论情况，做出相应决定。

3、如遇重大分歧，一般应当暂缓决定，待进一步调查研究、交换意见后再提交讨论。

4、讨论会议要由综合股专人负责记录，每个成员的表决意见和理由应当详细记录。会议形成决策后，根据需要形成会议纪要，并经主要负责人审阅后签发。

五、“三重一大”事项决策执行应当遵守的基本要求

1、由分管领导按照职责分工组织实施，职责分工有交叉的，由主要领导明确一名领导牵头组织实施。组织实施的领导应当抓好落实，并及时报告执行情况。

2、分管领导对集体决策有不同意见的，可以保留，并可以按照组织程序向上级组织反映意见。但在新的决策做出前，应当无条件执行。

3、集体决策需要变更的，应按规定重新提交集体讨论做出决策。遇重大突发事件和紧急情况需要做出临时处置的，应当在处置后及时向局领导报告。处置后未完成的事项需要重新做出决策的，应当重新集体决策，并按照新决策执行。

“三会一课”制度

一、支部党员大会

支部党员大会：每季度至少召开1次,也可根据情况随时召开，会议一般由党支部书记主持。

主要内容：传达学习党的路线、方针、政策和上级党组织的决议、指示，研究制定党支部贯彻落实的措施；听取、讨论和审查支部委员会半年或年度工作报告；讨论并决定党支部的重大问题；选举支部委员会及出席上级党的代表大会的代表，罢免、撤换不称职的支部委员，提出终止出席上级党代会代表的代表资格意见，增补和调整党支部委员；落实上级党组织布置的任务；支部委员会提交的其他工作。

二、支部委员会

支部委员会：每月召开1次,必要时可随时召开，由支部书记或副书记主持会议，应有半数以上党员参加。

主要内容：学习党的路线、方针、政策，并提出贯彻落实措施；研究贯彻上级党组织的决议和指示，以及支部党员大会的决议和决定；研究制定支部工作计划，讨论制定完成工作任务的措施办法，检査和总结支部工作；研究加强党支部自身建设和党员教育监督方面的工作；审议通过提交支部党员大会、报送上级党组织的工作报告；分析党员干部思想状况，制定加强党员干部思想政治工作的措施；研究培养、发展新党员的有关工作；研究支持群团组织的工作；开展批评与自我批评；研究讨论其他工作。

三、党小组会

党小组会：每月召开1次, 也可根据情况随时召开，由党小组组长主持会议。

主要内容：学习党的基本知识和党的路线、方针政策、决议以及上级党组织的决议等；讨论贯彻落实支部决议的具体措施；检查党员的学习、思想和工作；党员汇报思想和工作情况，开展批评与自我批评；研究入党积极分子的培育教育，推荐优秀党员；研究讨论其他工作。

四、党课

党课：党支部每季度至少上1次党课，由支部书记或副书记主持。党委（党组）书记每年至少为基层党员讲1次党课。

主要形式：支部书记每年至少应在所在党支部讲1次党课；鼓励其他党员讲党课，可以邀请各级党校的专家学者以及党员领导干部等授课，也可自行采用组织观看电教片、优秀党员介绍先进事迹等形式开展；可邀请上级党组织派员列席。

AB岗工作制

AB岗工作制，即指每一项业务工作由两人及以上承担，分为A岗和B岗，在业务上相互补位，确保工作运转正常的一项工作制度。A岗是本职工作岗位的主角，承担主要责任。B岗为A岗的配角，在A岗临时外出或公务繁忙时，协助或配合A岗做好工作。具体为：A岗离岗前，要交代好工作，B岗则在其离岗期间代为行使岗位职责。待A岗返岗后，B岗再将有关材料移交。遇有急事或重要工作时，AB岗协同处理。

1、机关各股室、对外服务窗口，都要建立AB岗工作制。

2、A岗责任人因事由不在岗，必须提前做好工作的移交；因特殊原因来不及移交的，B岗责任人要主动顶岗。B岗责任人在顶岗期间，应同时做好本职工作，并承担相应的工作职责。 

3、B岗责任人应该认真学习相关业务知识和技能，熟悉A岗承办事项的原则规定，切实履行所替代岗位的职责，按规定及时办理相关业务。

离岗告示制

1、为加强效能建设，严明工作纪律，切实改进工作作风，更好的为人民群众服务，结合实际，制定本制度。

2、全体机关干部职工必须严格遵守机关作息时间，工作期间必须坚守工作岗位，严禁擅自离岗、串岗。确有特殊事由，需临时离开工作岗位超过 30 分钟的，必须履行离岗告示手续，并具体说明离岗事由、时间及到岗时间。

3、无论公事或私事，离岗人员必须按以下程序履行离岗告知手续。一般工作人员离岗在半天以内的，必须向股室负责人汇报，经股室负责人同意后离岗；股室负责人离岗在半天以内的，需向分管领导汇报，经分管领导批准后离岗，并告知局综合股。离岗半天及以上的，按机关请假制度执行。

4、离岗人员离岗后，要在去向导示牌上标示清楚，方便服务对象知晓。所有离岗人员必须按时归岗，到岗后立即按批准程序向批准人及综合股报告。

5、各股室要做好内部工作岗位的衔接，工作时间必须保证有工作人员办理相关公务。本岗位工作人员离岗，必须确定代为履行工作职责的人员，杜绝因工作人员离岗导致工作流程中断，影响群众办事。

6、综合股要加强对工作人员到岗情况的检查，凡未履行离岗告知手续而擅自离岗的，按旷工处理；凡履行告知手续而未按时到岗的，按迟到或旷工处理。同时，对上述违反离岗告知有关规定的，视情节轻重，给予当事人批评教育、经济惩戒、政纪处分，并追究直接领导人的责任。

首问责任制

1、首问负责制是指大厅工作人员对办事人询问的事项负责回答和解决的责任规定。首问人是指在大厅范围内第一位被办事人询问到的工作人员。

 2、办事人询问的办理事宜，在职责范围内能够解决的，首问人应当及时办理。

3、办事人提出办理的事项，不属于职责范围的，首问人应当热情接待，主动告知与何部门联系，必要时帮助办事人联系有关单位或承办人。

4、办事人询问办理的事项不属于大厅业务范围的，首问人应当耐心解释，并尽力给予指导和帮助。

职工学习制度

为加强全局干部职工的学习教育，使学习经常化、制度化、科学化，讲究学习质量，增强实际效果，深入创建学习型、服务型、创新型、廉洁型、和谐型机关，提高干部队伍的政治业务素质，更好地完成改革发展各项任务和领导安排的各项工作任务，结合我局实际，特制定本制度。

一、学习时间

每周星期二集中学习，如遇特殊事项需要变更学习时间，由综合股临时通知。

二、学习形式

1、学习方式按照集中学习和自学相结合的方式进行，党员认真撰写学习笔记、心得体会等。

2、按照主题教育常态化要求，集中学习一周一次，每月安排一次交流研讨，中心组学习一季度不少于一次。

三、学习内容

1、深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，学习党和国家的路线、方针、政策、法律法规，国内外重大事态，学习廉政建设和职业道德规范。

2、学习省、市重要政策、法规、规定，县委、县政府出台的有关政策、政令，安排部署的重大活动、重要会议精神。

3、学习法规、政策、重要业务文件。

4、跟进学习其他必学内容。

三、学习要求

1、全体职工要深刻认识不断加强学习的必要性和紧迫性，自觉树立“全员学习、主动学习、终身学习”和“学习、工作、调研相结合”的科学理念，努力做到学以致用、用以促学、学用相长。党员、领导干部要成为带头学习的模范。

2、全体职工必须有较强的时间概念，严格要求自己，做到不迟到、不早退、不无故缺席，确遇因公外出或其它重要事宜不能参加学习的，须事先向综合股请假或讲明原因，否则按旷工对待。

3、学习时间内必须集中精力，不做与学习无关的事，不看与学习无关的书报，不交头接耳，不闲扯滥聊。每个职工都要备有政治、业务学习笔记，并记好笔记，做到内容详实，每季度交分管领导查阅。

4、综合股在学习前要做好充分的准备工作，有备而来，有的放矢，防止走过场，确保学习质量。

5、组织形式实行大组与小组相结合，以大组活动为主。大组由综合股组织，分管局领导主持，全体职工参与，集中统一学习；小组以各股室为单位，股长为负责人，根据各自的具体业务情况组织学习。

6、学习方式务求灵活多样，或集中领学，或分散自学，同时要利用好网络学习资源。

7、根据学习内容，各股室要组织干部职工进行学习心得交流，按照学习安排向局综合股提交书面学习交流心得。

8、本制度自发布之日起执行。

职工请销假和外出报告制度

一、县医保局干部职工请销假，严格按照县委办公室、县政府关于印发《民勤县机关事业单位工作人员请销假制度（试行）〉的通知》（民办发〔2015〕6号），县委组织部、县人社局《关于进一步规范机关事业单位工作人员请销假制度的通知》（民组发〔2017〕50号）执行。

二、干部职工必须严格遵守工作纪律，因公、因事、因病不能到岗上班，必须履行请假手续，经批准后方可离开工作岗位，未经批准不得擅自离开工作岗位。请假要出具书面请假条，请病假超过5天的要提供县级以上医院诊断证明和治疗建议，请病假超过30天的须提供三级以上医院诊断证明和治疗建议。

三、主要负责人请假，按照《关于严明纪律规范程序改进作风的通知》（民办发〔2017〕44号）执行。一般应提前3天向县委、县政府、组织部书面报告，经县委、县政府分管领导和主要领导批准后方可外出；因紧急事项临时外出或因病请假的，要及时报告。

四、其他科级干部及一般干部职工请假，五天以内的，由各股室负责人加注意见后分管领导审批；六天至十天的，由各股室负责人加注意见分管负责人审核后主要负责人审批，并按照干部管理权限分别报组织、人社部门备案；十天以上的，经单位同意后，按照干部管理权限分别报组织、人社部门审批。

五、因身体原因超过半年不能上班、在医疗期内的干部职工，须按管理权限，持三级以上医院诊断证明以及单位加注意见的请假条，每半年按照干部管理权限分别向县委组织部、县人社局履行请假手续。干部职工请病假两个月以上的，由所在单位书面报告县人社局，按照《机关事业单位工作人员病假期间生活待遇的规定》（国发〔1981〕52号）执行病假工资。

六、综合股建立考勤台帐，严格考勤管理，强化监督检查。所有请假人员请假期满后须先到审批领导处销假，再到综合股进行销假登记核实。

七、干部职工请假期间，移动通讯工具必须24小时保持待机状态。对不按规定履行外出报告和请销假手续的，视为擅自离岗，予以通报。对工作造成影响，情节较轻的，进行诫勉谈话、通报批评；情节较重的，依据有关规定追究相应的责任。

八、本制度自发布之日起执行。

一次性告知制度

一、局机关工作人员在办理属于本机关职责范围内的各类事项时，负有一次性告知义务。

二、局机关工作人员在办理各类事项时，须一次性全面告知办事人有关办理事项所规定的办事程序、办事依据和要求的全部书面材料。

三、对手续、材料不齐全、未按程序办理的应一次告知所需补办的事项，对暂不受理的，要告知理由。

限时办结制度

1、为了进一步提高医保局的办事效率和服务水平，方便广大群众，向社会提出限时办结服务内容，自觉接受监督，提高服务质量。根据服务内容，特制订本单位限时办结制度。

2、本制度适用于医保局机关工作人员。

3、限时办结制是指办事人到本局各股室办事，在符合法律法规及有关规定、手续齐全的前提下，应当根据政务服务承诺，在承诺期限内办结其所诉求的有关事项的制度。

4、各事项办结时限的确定：（1）机关公文办理应规定办结时限。需要办理的收文，局综合股应在1个工作日内送领导批示，经领导批示，在1个工作日内交有关股室办理，并对紧急公文提出具体办理时限。对于紧急公文，承办股室应当按照发文机关要求或领导批办要求的时限内办结；对于不属于本单位职责范围或不宜由本单位办理的，原承办股室应在2个工作日内退回交办单位并说明理由；对于内容涉及面广，问题较复杂，不能在规定时限内办结的，承办股室应当在时限前向交办部门或局领导说明原因；领导批办的一般公文，未要求办理时限的，一般应在3个工作日内办结。领导签发后的公文，应在1个工作日内完成行文，2个工作日内印制和寄发。（2）对单位或群众咨询有关政策法规的，在政策界限比较清楚的基础上，实事求是地给予及时解答，对自己一时不能解答或不属于自己业务范围的，应亲自将咨询人领到具体承办人处或电话告知具体承办人。（3）对群众的来信、来访、来电咨询和即时办理的事项，如手续完备、材料齐全的，要即时予以处理，无正当理由不准延时办理；需深入调查了解的，报分管领导审定后，告知其延时办理的理由，同时在15个工作日内给予答复；疑难复杂的事项在1个月内给予答复。（4）各类参保缴费手册的办理要按上级业务部门的要求及时进行办理，办理完毕后，及时发放到个人手里，最长不超过7个工作日。

5、限时办结制的管理：限时办结制的实施和日常管理工作由各（股）室负责人负责，纳入股室量化考核之中；综合股负责监督和检查工作。

6、限时办结制的惩处：未按上述规定时限办理，受到群众举报，第一次予以戒勉教育；第二次予以书面告诫，并责令采取相应补救措施；经告诫仍不改正的，予以待岗或轮岗处理，情节特别严重，造成严重后果的，交有关部门处理。

党费收缴管理制度

为了进一步加强和改进我局党费收缴、管理工作，根据中央组织部《关于中国共产党党费收缴、使用和管理的规定》，特制定本制度：

一、党费收缴

（一）按月领取工资的党员，每月以工资总额中相对固定的、经常性的工资收入（税后）为计算基数，按规定比例交纳党费。

工资总额中相对固定的、经常性的工资收入包括：机关工作人员（不含工人）的职务工资、级别工资、津贴补贴；事业单位工作人员的岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴；机关工人的岗位工资、技术等级（职务）工资、津贴补贴。

（二）党员交纳党费的比例为：每月工资收入（税后）在3000元以下（含3000元）者，交纳月工资收入的0.5％；3000元以上至5000元（含5000元）者，交纳1％；5000元以上至10000元（含10000元）者，交纳1．5％；10000元以上者，交纳2％。

（三）离退休干部、职工中的党员，每月以实际领取的离退休费总额或养老金总额为计算基数，5000元以下（含5000元）的按0．5％交纳党费，5000元以上的按1％交纳党费。

（四）交纳党费确有困难的党员，经党支部研究，报上一级党委批准后，可以少交或免交党费。

（五）预备党员从支部大会通过其为预备党员之日起交纳党费。

（六）党员一般应当向其正式组织关系所在的党支部交纳党费。

（七） 基层党组织年初核定党员月交纳党费数额，年内一般不变动，年内工资晋档、职务晋升、岗位变动以及普调工资的，可以待下年度重新核定。

（八）党员应当增强党员意识，主动按月交纳党费。遇到特殊情况，经党支部同意，可以每季度交纳一次党费，也可以委托其亲属或者其他党员代为交纳或者补交党费。补交党费的时间一般不得超过6个月。

（九）对不按照规定交纳党费的党员，其所在党组织应及时对其进行批评教育，限期改正。对无正当理由，连续6个月不交纳党费的党员，按自行脱党处理。

二、党费管理

1、党支部应指定专人负责党费收缴管理工作。党支部统一使用县委组织部统一印制的《党支部党费收缴登记簿》，把所有党员的工资总额、应交纳额、实际交纳金额记入《登记簿》。

每个党员应于当月20日前把党费交纳给所在党支部。

2、党费由党总支、党支部统一收齐，于每季度第三个月的20日前上缴党委在银行的党费专用账户。

3、党费上缴银行时，应填写三联单，直接到银行交款。然后将银行受理回单交基层党委，开具收据并贴在《党员交纳党费登记表》背面。

    4、党支部用组织部统一印制的《党员交纳党费公布表》每半年公布一次党费收缴情况，党组每年检查、公布一次党费收缴情况，并将情况报县直党工委。

学习研讨制度

为进一步丰富和开拓学习的有效形式，不断增强理论学习实效，提高党员干部运用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作的能力，结合医保局实际，现制定本制度：

一、认真学习马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观以及习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大，把习近平总书记对医疗保障工作和甘肃工作的重要讲话和指示精神作为医疗保障事业改革发展根本遵循、方向指引。加强党章、党的路线方针政策及上级安排部署的学习。认真学习医保业务政策、办理流程等相关基础知识。党组班子每月组织一次集中学习，每月按照学习内容，拟定研讨专题，开展一次学习研讨；支部每周组织一次集中学习，每月组织开展一次学习成果交流。

二、注重把握“统筹安排学习时间”“高效利用最佳时间”“灵活利用零碎时间”三个原则，充分利用业余时间，静下心、沉下身，坚持每天开展自学。

三、党支部要组织党员干部借助“学习强国”“甘肃党建”APP、微信等学习平台，开展微信推送，分享学习内容、学习体会，增强学习效果；通过集中学、自主学等方式，依托主题党日、“三会一课”等载体，借助专题交流、集中轮训、视频辅导等多渠道开展学习，确保学习不走形式，不走过场。

四、党支部要组织党员干部准时参加集中学习、研讨，不得迟到、早退，因故不能参加学习的，必须向主要负责人请假，没有履行请假手续的，记入不良行为记录。

密切联系群众制度

为不断增强党组织凝聚力和战斗力，更好地发挥党组织先锋模范作用，根据党章和党务工作的有关制度，现制定医保局密切联系群众制度。

一、积极宣传并带领群众认真贯彻执行党的路线、方针、政策，遵守国家的法律法规，维护群众的正当权益。

二、妥善处理群众矛盾，做好群众的思想疏导工作，搞好同志间的团结。

三、经常听取并及时向党组织反映群众对党组织和党员的意见和要求。

四、引导群众树立主人翁思想。帮助群众解决工作中的困难和问题；带领群众搞好基层工作，不断提高工作质量，提升履职能力；正确处理好国家、集体、个人三者利益的关系。

五、关心和改善党员干部的生活，在条件允许的情况下，尽量帮助群众解决生活中的实际困难。

六、领导干部应坚持深入基层工作第一线，参加各类履职活动，密切党群、干群关系。

七、党员干部应经常找联系户谈心，倾听群众的反映，关心并帮助群众及时解决生活中的实际困难和问题。

八、党员干部应将群众反映的医疗保障方面的困难和问题尽量解决或向党组或上级党组织反映，切实为群众办实事、解难事。

检视问题整改落实工作制度

为进一步改进全局党员领导干部工作作风，提高工作效率，制定本制度。

第一条 检视问题要严格对表对标、强化措施、狠抓落实，以刀刃向内的自我革命精神，边学边查边改，对照习近平新时代中国特色社会主义思想和党中央决策部署，对照党章党规，对照人民群众新期待，对照先进典型、身边榜样，认真检视反思。

第二条 重点检视党的建设、医疗保障、医保扶贫、基金监管、药品监管等方面存在的问题。同时，联系岗位工作实际，深入查摆贯彻落实习近平总书记重要讲话和指示批示精神方面的差距。

第三条 广泛征求意见建议。通过自己找、群众提、集体议、上级点，认真查摆自身不足，查找工作短板。采取召开座谈会、设立意见箱、发放征求意见表等方式广泛征求意见。对征求到的意见及时梳理汇总，形成清单。

第四条 深入开展谈心谈话。按照“主要负责同志带头谈， 班子成员相互之间、与分管领域负责同志、与本人组织关系所在党支部党员代表必谈，沟通思想、听取意见，指出不足、提出建议”的要求开展。

第五条 建立自检问题清单。对检视出的问题建立问题清单，剖析问题根源，制定整改措施。

第六条 党组织书记把关审核。党组书记对班子及成员自检后的问题清单进行逐一把关，对自检问题不到位的提出改进意见。班子成员按职责分工把关好联系支部班子和党员、干部的问题清单。党支部书记对支部成员及全体党员自检问题清单逐一进行把关。

第七条 坚持边查边改。针对检视的问题，逐项细化整改措施，能改的立即改，一时解决不了的盯住改、限期改，通过不断深化认识增强自觉、明确阶段目标持续整改，确保一件一件整改到位。

领导干部调查研究制度

为进一步贯彻落实中央、省市县关于改进工作作风、密切联系群众等相关规定，切实加强局领导班子建设，提高决策科学化水平，不断推动全局各项工作落实，制定本制度。

一、领导班子成员每年根据全局重点工作和分管工作，确定1个调研专题。

二、领导班子成员年度调研计划年初由综合股负责收集，提交党组会审定后按照确定专题开展调研。

三、调查研究要紧紧围绕党的建设、医疗保障、医保扶贫、基金监管、药品监管等方面，聚焦广大群众关心的热点、难点问题，广泛听取意见和建议。

四、调查研究要坚持实事求是，听取真实意见，反映客观情况，提出切实可行的意见、举措和政策建议。

五、调查研究要坚持求真务实，自觉遵守党员领导干部廉洁自律和作风建设相关规定。

六、领导班子成员要根据调研主题，制定调研提纲、细化调研方案、确定调研形式、内容、人员组成和时间安排。

七、调查研究完成后，形成调研报告。调研报告应包括调研情况说明、存在问题分析和针对性措施建议。

八、调研报告经主要负责人审定后，局党组召开调研成果交流会。注重调研成果应用转化，把调研成果作为局内制度建设、谋划工作、科学决策的重要参考。

九、领导班子成员对于调查研究中发现的问题和群众反映的问题，能够解决的，要及时子以解决，不能及时解决的，提请党组会研究后子以解决或答复。

十、综合股负责领导班子成员调查研究的组织协调和调研成果管理。

安全管理制度

一、机关安全工作由局长统一领导，分管领导主抓，综合股具体负责。

二、遇重要节日放假期间值班，由综合股统一安排，机关各股室轮流值班。局领导班子成员分别带班。

三、机关全体工作人员要注意保存好贵重物品，机关所属贵重物品综合股要负责保管；现金和个人所属贵重物品严禁在办公室内过夜。所有办公室、会议室下班时务必关锁好门窗和电脑，严防漏关锁门现象发生；遇到周末等节假日，要及时切断办公室电源。

四、机关全体工作人员要遵纪守法，坚决杜绝赌博、封建迷信及其他不健康、不文明活动在局机关发生。机关若发生重大安全事故，要保护好现场，立即报告有关领导，并积极协助公安机关破案。

财务管理制度

为了认真贯彻执行《中华人民共和国会计法》、《行政事业单位会计制度》我县深化财政政策改革制度出台的系列文件，进一步规范和加强本单位的财务管理，完善单位内部财务管理制度，强化财务监督，确保各项资金正常运行，合理使用，结合实际，特制定本单位财务管理制度。

一、财务管理的原则

按照统一领导，分级管理的原则。严格执行《会计法》《行政事业单位会计制度》，认真贯彻国家有关财经法律、法规和各项财务管理制度，提高资金使用效益，牢固树立厉行节约、勤俭办事的理念，遵循“量入为出、量力而行、收支平衡”的原则，合理安排经费支出，确保收支平衡。

二、财务管理的职责

（一）严格执行国家财经法律、法规和制度，维护财经纪律。

（二）根据县财政局核定的经费预算指标，合理使用年度经费，每季有分析，年终有决算。定期公布经费使用情况，对经费支出进行监督和控制。

（三）财务人员要以身作则、奉公守法，认真贯彻国家各项改革措施，既要维护国家和集体利益，又要维护职工的切身利益。

（四）会计人员应做好会计核算、档案管理工作，每年要及时将各类会计帐、证、表等资料分类装订，立卷归档。

（五）为节约开支，减少浪费，单位各项开支必须经主管财务副局长审批后方可报销，严格履行“一支笔”审批制度。

（六）单位各项开支均应取得真实合法的原始凭证，原始凭证必须由经办人签名，按规定审批程序批准后报销。

（七）加强现金管理，不得“坐支”，加强支票管理，出纳、会计各司其职，互相制约。

（八）财产物资管理制度。

1、固定资产统一由财务室指定专人进行管理，应建立健全管理帐卡，对报损、报废、调出、变卖以及增加或减少的固定资产应由使用部门或管理部门提出书面申请，按审批权限报批。   

2、购进物品，要做好登记入帐工作，做到帐物相符。科室领用时，领用人员必须履行登记手续，年终汇总对帐。 

3、财务室每年应形成定期的资产清查，对清查结果进行汇总，做好清查后的对账工作。

（九）公务接待、差旅费报销、机关会议费、培训费、现金管理等事项，严格按民政办发〔2013〕41号、民政办发〔2013〕151号、民办发〔2013〕151号、民政发〔2014〕80号、民财发〔2015〕417号、民政发〔2016〕11号、民政发〔2016〕109号和民办发〔2017〕88号文件精神执行。

文秘宣教工作制度

一、在局长的领导下，负责本单位的文秘工作和全县医疗保障政策宣教工作。

二、负责领导交办的组织协调、督促检查工作。

三、负责协调、安排全局性各类会议和有关会议的组织工作。

三、负责草拟本局工作安排、总结、宣教材料等各类文字资料。

四、负责全县医疗保障工作的文字信息工作，及时对外宣传和向上反映典型经验，成功作法和典型事例等。

五、及时传达、宣传上级医疗保障工作政策、制度。

六、负责管理本局的全部文书档案资料。

七、负责文件的收发、登记、传阅、保管工作。

八、负责机关日常行政、后勤、群众来信来访、安全等管理事务，做好各项服务性工作。

九、完成领导交办的其它工作。

待遇保障工作管理制度

一、按照医保政策公平、公正、严格地开展医药费用报销审核工作。

二、根据分工和职责，严格按照《中华人民共和国社会保险法》《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（武政办发〔2017〕56号）《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（武人社发〔2017〕103号）《武威市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（武政发〔2019〕84号）、《武威市城乡居民基本医疗保险实施细则》（武医保发〔2019〕64号）和《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》“三大目录”及县医疗保障局相关规定开展费用报销审核工作。

三、严格执行政策，对涉及费用报销对象的参保身份、报销病种、诊疗项目、用药目录、收费标准、是否定点医疗机构就诊及合理检查、合理治疗、合理用药等进行严格审核，属审核人员把关不严造成的一切损失（含费用）由审核人员承担。

四、在费用报销审核中遇到无法解决的问题，应及时向上级领导汇报，提交相关会议集体研究决定。未及时汇报或自作主张造成的一切损失由审核人员全额承担。

五、坚持原则，公道正派，自觉抵制服务对象说情、吃请、红包、礼品、有价证券等违纪违规行为，不得以集体和参保人利益换取个人利益。经查实有违纪违规行为的，给予批评教育，违纪违规2次以上者，调离费用审核岗位。

医疗救助岗位工作制度

一、在局长的领导下，负责医疗救助管理工作；

二、宣传和贯彻落实城乡医疗救助工作的法规、政策;

三、负责全县医疗救助工作的报表统计、数据上报、档案管理;分析研究医疗救助工作中的疑难问题，并提出解决的对策;

四、指导各镇、社区开展医疗救助工作;

五、编制医疗救助资金预算，负责医疗救助资金的管理、分配、使用;

六、对符合条件的医疗救助对象按政策实施参保资助；

七、负责医疗救助的审核、审批，及时对医疗救助对象实施救助;

八、负责医疗救助资金管理使用和监督检查;

九、负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调；

十、完成领导交办的其它工作。

医保基金监管岗位工作制度

一、贯彻执行医疗保障基金监督管理有关法律法规及办法，组织开展医保基金监督检查，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

二、负责拟定年度医保基金监管工作计划，按计划组织开展监督检查。

三、承担定点医药机构医保服务协议的监督与管理。

四、承担医保基金监管的行政复议、行政应诉等工作。

五、承担医保基金监管的规范性文件的起草和合法性审查工作。

六、建立健全医保基金安全防控机制，建立健全医保基金支付管理制度，并做好相关管理工作。

七、建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。

八、按规定及时上报医保基金监管统计报表、工作汇报、工作总结等。

九、组织开展本单位的医保基金监管业务知识培训。

十、办理局领导交办的其他工作。

医保基金财务岗位职责

一、在局长领导下，负责基本医保和医疗救助费用管理工作；

二、积极与税务部门衔接，保证基本医保征缴资金按时足额上解国库专户管理；

三、负责医疗机构垫付医药费用的复核审查工作。及时向报销单位通知医药费用结果，汇划补偿资金；

四、负责建立并规范全县医疗保障各类规范账目，督促定点医疗机构建立相关规范账目和各镇经办医疗救助资金规范账目；

五、负责申请各级财政补助资金；

六、及时做好资金归集和支出账目，定期与定点银行、财政部门对账，做到账账相符、账款相符；

七、填报各类资金报表，规范管理各类账目及凭证；

八、完成领导交办的其它工作。

转诊转院备案管理制度

一、基本医保定点医疗机构因诊疗技术或设备条件的限制，参保住院病人需转院治疗的，应办理转诊转院备案手续。

二、参保人员转外就医应遵循逐级转诊原则，由统筹区内二级及以上定点医疗构在城乡居民医保结算管理系统中办理转诊转院登记，经参保地医保经办机备案后，方可转院治疗。

三、实行自下而上的逐级转诊制度和双向转诊制度，合理分流病人，降低服务成本。对需要转送上级医疗机构的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留。对病情稳定进行康复治疗的，上级医疗机构动员病人转回下级医疗机构继续治疗。

四、危急重症先行住院治疗，入院3日内到转出医疗机构补办转诊转院备案手续。

五、外出务工、就学等长期在外居住的参保人员应提前办理异地就医登记备案，未提前办理，但患病住院的，应在入院3日内报参保地医保经办机构登记备案。

六、选择已开通跨省就医费用联网结报相应级别的定点医疗机构就医，按规定政策结算费用。在尚未开通跨省结报业务地区就医的，由患者先行垫付全部医疗费用，持出院证明、住院发票原件、费用清单、病历复印件、异地居住证明等相关资料到参保所在地医保经办机构申请报销。

七、未办理备案登记手续或未选择相应级别医疗机构就医的，按未转诊备案报销政策进行报销。二级、三级医疗机构政策范围内费用报销比例分别降低至50%、30%。

城乡居民、城镇职工谈判药品管理制度

一、门诊使用谈判药品实行申请、鉴定、审核、备案制度，参保患者申请时，需要提供住院病历复印件或门诊病历及治疗方案，诊断证明书，以及专门机构特殊化验指标结果报告单。其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质单位出具的基因检测报告。

二、经过医师鉴定、医院医保办复核后在医保局审核备案，符合条件的发给《武威市谈判药品门诊使用诊疗手册》，可享受一个年度的谈判药品医保待遇。

三、谈判药品使用实行“三定”管理，即：定医疗机构、定零售药店、定责任医师。

四、参保人员门诊使用谈判药品，城镇职工先个人自付10%后，再按固定比例80%结算，年度支付限额6万元；城乡居民先个人自付20%后再按固定比例80%结算，年度支付限额3万元。

病历审核工作职责及工作制度

病历是医疗质量全过程的反映，通过审核病历，发现医务人员不规范、不合理的操作，目的地是为了保证医保基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。

一、主要工作职责职能

1、负责市内各定点医疗机构城镇职工和城乡居民住院病历的审核。（费用结算和发票审核、装订）

2、对病历审核后的不合规费用进行扣减，向结算人员提供扣减明细表。

3、按时向统计报表和财务人员提供相关数据。

4、完成单位的其他相关工作。

二、工作流程

（一）依据《民勤县医疗保障局关于规范定点医疗机构住院和门诊类医疗费用申报结算相关要求的通知》和《民勤县医保服务中关于定点医疗机构住院病历审核范围及审核方式的工作请示》，县内各定点医疗机构在每月5日前，县外各定点医疗机构在每月10日前将上月发生的城镇职工和城乡居民住院和门诊类费用结算审批表，病历原件（县内为病历，县外为病历部分资料），发票、补偿凭证，花名册等申报资料上报后，开始对发票进行全部审核，对住院病历进行抽审。

（二）审核范围

1、县境内医疗机构

（1）县中两院：按月住院病历份数5%的比例进行随机抽查审核（县妇计中心全部审核）。

（2）乡镇卫生院：住院病历全部审核。

（3）民营医院：住院病历全部审核。    

2、县境外医疗机构

住院病历全部审核。

（三）对审核出的不合规费用进行统计汇总，并向医疗机构进行反馈。等医疗机构认可确定后，汇总全部的不合规费用，经主管领导审核批准后，向结算人员提供扣减明细表进行扣减。

三、病历审核方法及对应政策依据

（一）审核病历的逻辑性。

一是病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入出院时间、疾病诊断等，掌握初步的信息后，再查看后面的结算清单，相关检查，用药等信息是否与前面的信息一致。如首页信息内容性别登记为“男”，清单或者检验报告如记载为“女”或做妇科B超等就是违规的。

二是看病程、医嘱、清单与结算管理系统的相互一致性。<甘肃省城镇职工医疗保险结算管理系统>目前无法查看患者住院的明细结算汇总，所以查看城镇职工的病历时就只能看住院病历中的清单。城乡居民的结算管理系统可以查询患者住院的明细结算汇总，所以打开<甘肃省城乡居民医疗保险结算管理系统>的住院结算项目中的明细结算汇总栏目，对照病历中的结算清单，核查城乡居民病历清单中的项目名称、支付比例、支付价格是否与结算系统一致。如病历清单中结算的是丙类或乙类，系统中却是甲类，或者清单中是片剂和胶囊，系统中却是注射液等，甚至还有将超范围的费用串换成医保支付范围内的项目予以支付，这样都是不合规的。

（二）审核病历的合理性。

病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。主要表现在是否存在超级别，超范围使用药品，是否有多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。是否存在多计费用、过度检查、违规检查等问题。

依据《甘肃省基本医疗保险生育保险药品目录》对药品使用的合规性进行核查，是否存在超级别，超范围使用药品。

依据《武威市公立医疗机构医疗服务项目价格2018版》、《甘肃省城乡基本医疗保险诊疗项目目录2017版》对诊疗项目的合规性进行核查，是否存在多计费用、过度检查。

依据《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法实施细则》第十五条，十六条，第十七条、第十八条，核查城镇职工病历中的药品、材料和诊疗目录、服务设施的支付比例是否合规。

依据《武威市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》第十一条、第十二条，《武威市城乡居民基本医疗保险实施办法细则》第四十三条、第四十四条、第四十五条，核查城乡居民病历中的药品、材料和诊疗目录、服务设施的支付比例是否合规。

依据《武威市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议2020》第二十九条，核查对超出基本医疗保险、生育保险药品目录、诊疗目录、服务设施、医用材料以及武威市的支付标准范围的费用，医保不予支付。

依据第三十二条，核查对出院带药超过规定部分的药费医保不予支付。

依据第四十四条，核查国家基本医疗保障康复项目的支付是否合规。

依据第四十五条，核查同种疾病“中医适宜技术”治疗，是否同时使用超过三种。

依据第六十七条，对上述核查出的情况要求医疗机构整改，并对已结算支付的违规费用进行本金及违约金处罚的扣减。

基金监管工作职责及工作制度

一、基金监管股工作职责

负责监督全县各定点医药机构贯彻执行基本医疗保险、生育保险、大病保险和医疗救助政策，不断提高医疗保障水平，确保医保基金合理使用；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

二、基金监管工作制度

（一）定点医药机构日常监管

1、监管内容。

（1）定点公立医疗机构：重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、自定收费项目和标准、挂床住院、放宽指征住院、分解住院、重复检查、串换药品、耗材和诊疗项目、不合理诊疗、出院带药过量或所带药品与诊断疾病不符、带检查或治疗项目出院及其他违法违规行为。

（2）定点非公立医疗机构：重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、放宽指征住院、分解住院、重复检查、串换药品、耗材和诊疗项目、自定收费项目和标准、盗刷社保卡等行为。

（3）定点零售药店（诊所）：重点查处聚敛盗刷社保卡、串换药品、明码标价、药师（医师）在岗情况、处方配药、进销存管理台账、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等行为。

2、监管方式

对定点医疗机构、零售药店（诊所）的日常监管主要采取事前监管、事中监管、事后监管相结合的方式。

事前监管。不定期地对定点医疗机构住院情况进行系统跟踪，分析发现异常情况第一时间到现场核查。

事中监管。对全县定点医疗机构、定点零售药店（诊所）进行现场检查全覆盖。

事后监管。抽取县级公立医院、民营医院、乡镇卫生院住院病历进行检查，重点核查金额较大、住院次数多的疑似病历，采取核查病历、电话询查等方式。

3、违法违规处理。

对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出等违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》和《武威市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《武威市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，给予约谈、通报批评、警告、记不良记录、扣分、限期整改、暂停结算 、拒付费用、暂停医（药）师服务资格、罚款、暂停医药机构定点协议直至解除协议等处理。对定点医药机构作出的违规违约处理，由基金监管股提出处理意见，经局务会（案件集体讨论委员会）讨论决定后给予相应的处理。

（二）专项监管

1、“两类机构”专项治理

根据国家、省、市医保局关于做好 2020 年医疗保障基金监管工作要求，决定在全县范围内开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作，并制定实施方案，重点治理查处医保经办机构（含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医疗机构（简称“两类机构”）医保违法违规行为，规范两类机构的内部管理、结算办理流程和诊疗服务行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全。专项治理包括安排部署阶段（4 月 20日前）、全面自查阶段（4 月 20日-5月 31日）、重点检查阶段（6 月 1 日-6月25日）、重点抽查阶段（6 月 26日-10月 31日）、成果巩固阶段（11月1日-11月 30日），重点抽查阶段市医保局将组织相关具有执法资格的人员对两类机构进行专项检查，对自查不彻底，问题暴露不充分、整改不到位的两类机构从严处理。

2、自查自纠专项行动

2020年7月武威市医疗保障局下发《关于在全市范围内开展定点医药机构欺诈骗保行为自查自纠专项行动的通知》（武医保发【2020】66号），要求各定点医疗机构、定点零售药店（诊所）对2018年1月1日-2020年5月31日期间发生的医药费用开展自查自纠，于10月9日前将自查自纠总结电子版纸质版报所在县区医保局，并将自查出的违约违规资金主动退回。

3、规范使用医保基金行为专项治理

根据《武威市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案》（武医保发〔2020〕70号）要求，县医保局、卫健局决定，在全县范围内开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，对辖区内所有医保定点医疗机构自2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用进行专项治理，治理的主要内容：不合理收费问题，串换项目（药品）问题，不规范诊疗问题，虚构服务问题，其他违法违规问题。各定点医疗机构对照治理内容逐项自查整改，8月20日前完成自查，将自查整改情况报县医保局和卫健局，并于自查整改结束前将违法违规所得足额退回。县医保局和卫健局结合定点医疗机构自查整改情况，于9月20日前开展复查，对自查不彻底，问题暴露不充分、整改不到位的定点医疗机构要从严处理。

（三）线索监管

公布医疗保险欺诈骗保举报投诉电话，充分发挥社会监督的作用，根据《武威市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》（武医保发[2020]56号）,对举报人举报的情况，不论辖区或者职责范围，必须先行登记受理，15个工作日内提出是否立案调查意见，对省、市医保局转办的举报案件，应在接到举报10个工作日内提出是否立案调查的意见。所有有效举报，均应建立案卷，记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息；对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况；对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，经查证属实的，应当依照实施细则给予奖励。

三、工作流程及政策依据

（一）定点医药机构日常监管

根据武威市人民政府办公室印发《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（武政办发【2017】56号）、《武威市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（武政办发【20197】84号）、《武威市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《武威市基本医疗保险定点零售药店服务协议》医保局可定期、不定期对定点医药机构执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，具体检查流程如下：

（二）定点医药机构行政执法检查

为贯彻落实民勤县人民政府办公室关于印发《民勤县全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》，民勤县医疗保障局成立了法治建设工作领导小组、重大执法决定法制审核工作机构，制定了《行政执法公示制度》、《行政执法全过程记录制度》、《重大执法决定法制审核制度》、《行政执法案例指导制度》、《行政执法音像管理制度》、《行政执法行为规范用语》、《行政执法事项清单》、《法治审核目录清单》，进一步规范医疗保障行政执法行为，促进医疗保障行政执法公平、公正，合法、适当。

四、注意事项

（一）“互联网+监管”。按照“互联网+监管”行政执法事前、事中、事后公开要求，采取灵活多样、方便群众的方式，按规定公开行政执法信息，并及时予以更新。在民勤县政务服务平台上按程序认领行政许可、行政处罚、其他行政权力等各行政权力事项并按要求完善各行政权力事项的相关信息，并对各行政权力事项的流程图、权力清单、责任清单、承办机构、执法人员姓名、工作单位、执法种类等基本信息、办公地址、办公时间、联系电话、传真号码、电子邮箱等联系方式、投诉举报方式和途径等进行公示，方便群众了解信息，接受社会的监督。

（二）规范执法文书。根据省医保局《关于印发甘肃省医疗保障基金监管行政执法文书（范本）的通知》，统一执法文书，规范执法文书书写，通过文字、音像记录等方式对执法程序、调查取证、审查决定、送达执行、归档管理等行政执法整个过程进行全程记录。

（三）全过程记录执法。2019年12月我局购置了笔记本电脑1台，执法记录仪2台，加强执法过程记录工作，建立健全行政执法全过程视音频记录制度。建立了执法设备使用记录台账，指定专人保管，由基金监管股负责定期拷贝资料。为了确保案卷的完整和真实有效，按照“谁主办、谁管理”的要求，在每件案子完毕后，督促人员及时整理装订案卷，确保每件行政执法案件有记录、有案卷，保障执法全过程文字记录完整，执法文书规范，案卷完整齐全。

（四）重大执法决定法制审核。县医保局重大执法决定法制审核办公室对列入重大执法决定范围的行政审批、行政处罚等执法事项，在实施依据、认定事实、履行程序、适用法律等方面开展法制审核。由聘请的法律顾问，对我局的行政执法案件进行法律咨询服务员，通过严格、规范的法制审核，确保重大行政执法决定公正、公平、合法、适当。

医疗保障基金财务管理制度

第一章 基本原则

第一条 为规范医疗保障基金(以下简称“基金”)财务管理行为,加强基金收支的监督管理,维护公民依法参加医疗保障和享受医疗保障待遇的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)《社会保险基金财务制度》等相关法律法规,制定本制度。

第二条 本制度适用于城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金（以下统称基本医疗保险基金）、城镇职工大病医疗保险基金、公务员医疗补助的财务活动。生育保险与职工基本医疗保险合并实施的统筹地区不再单列生育保险基金。

(一)贯彻执行国家法律法规和方针政策，依法筹集和使用基金，确保基金应收尽收和基本医疗(生育)保险待遇按时足额发放;

（二）合理编制基本医疗(生育)基金预算，强化收支预算执行，严格编制基金决算，真实准确反映基金预算执行情况;

（三）健全财务管理制度，加强基金核算分析，实现基金保值增值;

（四）加强基金财务监督和内部控制，确保基金运行安全、完整、可持续。

第三条 基本医疗(生育)保险基金财务管理和会计核算采用收付实现制。

第四条 基本医疗(生育)保险基金纳入医疗保障基金财政专户(以下简称财政专户)，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。

第二章 收入管理

第五条 基本医疗(生育)保障基金收入包括:保险费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。上述基金收入项目按规定分别形成各项基金。

第六条 基本医疗(生育)保险费由税务部门进行征收，医保经办机构应按时向税务机关提供征收所需的征缴计划等相关信息，税务机关应及时向医保经办机构提供征收信息、征收明细数据等相关情况。

第七条 医保经办机构应定期与税务、财政等部门进行账目核对。对账有差异的，须逐笔查清原因并进行调整。

第八条 医保经办机构根据每月基本医疗(生育)保险的收入分别记入相应的账户。及时清理待转利息收入按期分配计入各险种。生育保险和职工基本医疗保险已合并实施的统筹地区，不再单列生育保险基金收入。

第三章 支出管理

第九条 基金支出包括基本医疗(生育)保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。

生育保险和职工基本医疗保险已合并实施的统筹地区，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第十条 根据基本医疗(生育)保险的统筹范围和年度基金预算,按照国家规定的项目和标准安排基金支出,任何地区、部门、单位、个人不得增加支出项目、扩大享受人员范围、提高开支标准、虚报冒领及骗取、套取基金。

第十一条 基本医疗(生育)保险基金不得用于运行费用、财务费用(含银行手续费)、管理费用、兴建改建办公场所和支付人员经费，或者违反法律法规规定挪作他用。

第十二条 基本医疗(生育)保险基金支付需严格履行申报审核程序。医保经办机构在规定时间内向同级财政部门提交用款计划，财政部门审批无误后，将基金从财政专户划拨到支出户。

第十三条 医保经办机构对支付凭证复核无误后及时办理支付手续。基金支付通过银行转账方式划转,不得以现金(含现金支票)支付。要积极推进基本医疗(生育)业务系统与开户银行直接联网工作，实现基本医疗(生育)保险待遇直接发放，提高工作效率和基金安全性。

第四章 结余管理

第十四条 基金结余指基金收支相抵后的期末余额。包括城镇职工基本医疗保险基金结余、城乡居民基本医疗保险基金结余、大病医疗保险基金结余、公务员医疗补助结余等。

职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

职工基本医疗保险基金结余包括统筹基金结余和个人账户基金结余。职工基本医疗保险基金实行分账核算、统一管理。

第十五条 基金结余除预留一定的支付费用外，应在保证安全的前提下,按照国务院相关规定开展投资运营实现保值增值。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。对于财政专户存款，各地医保经办机构应同本地财政部门、开户银行积极协调沟通，按照国家文件要求做好保值增值工作。

第十六条 基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付:

（一）动用历年滚存结余中的存款。

（二）建立基金调剂金的地区由上级调剂安排。

（三）转让或提前变现基金投资产品。

（四）同级财政部门给予补贴。

（五）在财政给予支持的同时，按照国务院有关规定报批后调整基本医疗(生育)保险缴费比例或待遇支付政策。职工基本医疗保险基金在申请调整缴费比例之前可经同级财政部门审核并报同级人民政府批准后，在国家规定的范围内，调整单位缴纳的基本医疗保险费划入职工基本医疗保险统筹基金与职工基本医疗保险个人账户基金之间的比例。

第五章 会计核算

第十七条 医保经办机构根据基金收入情况，作如下处理:

（一）对税务征收的保险费收入，应根据税务部门提供的数据材料、银行回单、与税务、财政部门对账表(单)等作为原始凭证，填制记账凭证;

（二）对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户”生成的利息，以开户银行或财政部门递送的利息单据作为原始凭证,填制记账凭证;

（三）对上级下拨、下级上解和其他收入等，以开户银行或财政部门单据作为原始凭证，填制记账凭证。

第十八条 医保经办机构根据基金支出情况，作如下处理:

（一）对基本医疗(生育)保险待遇支出，根据业务结算表(单)、参保人员医疗费用收费票据、开户银行单据等作为原始凭证，填制记账凭证;

（二）对补助下级、上解上级和其他支出等，以开户行单据及收据作为原始凭证，填制记账凭证。

第十九条 医保经办机构根据记账凭证登记现金日记账、银行存款日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证产生科目汇总表，登记总账。

第二十条 每月末，收到银行账户对账单后，医保经办机构与银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第二十一条 医保经办机构根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、年度会计报表。

第六章 基金预算

第二十二条 基金预算是指根据国家预算管理和社会保险相关法律法规编制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划。基金预算由基金收入预算和基金支出预算组成。基金预算应当做到收支平衡。

第二十三条 医保经办机构应按照规定表式、时间和编制要求，综合考虑本年度预算执行情况、下年度经济社会发展水平以及基本医疗(生育)保险工作计划等因素，编制下年度基金预算草案，报本级医疗保障行政部门审核汇总。保险费收入预算草案由医保经办机构会同税务机关编制。

第二十四条 医保经办机构严格按照批复预算执行，定期向同级财政部门和医疗保障行政部门报告预算执行情况。

第二十五条 基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时，医保经办机构应当编制预算调整方案，报同级医疗保障行政部门审核汇总。财政部门审核并汇总编制预算调整方案，会同医疗保障行政部门上报同级人民政府,按要求经同级人大常务委员会批准后，批复医保经办机构执行，并报上级财政部门和医疗保障行政部门备案。保险费收入预算调整方案由医保经办机构会同税务机关提出，并批复税务机关和医保经办机构。

第七章 基金决算

第二十六条 医保经办机构根据决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结算。

第二十七条 医保经办机构按照规定编制的年度基金决算草案，报同级医疗保障行政部门审核汇总。经财政部门审核并汇总编制，会同医疗保障行政部门报本级人民政府审定后，提交同级人大常务委员会审查和批准。

第二十八条 统筹地区基金决算草案经本级人大常委会审批后，由同级财政部门、医疗保障行政部门分别报送上级财政部门和医疗保障行政部门。

民勤县基本医疗保险

门诊特殊疾病管理经办规程（试行）

第一章  总则

第一条 为深入贯彻落实“放管服”改革，方便群众就医，切实保障我县参保职工、参保城乡居民的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（武政办发〔2017〕56号）《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（武人社发〔2017〕103号）和《武威市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（武政办发〔2019〕84号）《武威市城乡居民基本医疗保险实施细则》（武医保发〔2019〕64号），以及《关于进一步完善严重精神障碍门诊慢特病基本医疗保障政策的通知》（甘医保函〔2020〕186号）《关于完善门诊慢特病长处方医疗保障工作的通知》（武医保函〔2020〕78号）精神，制定本规程。

第二条 本经办规程所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊维持治疗并纳入我县城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）统筹基金支付范围的门诊特殊疾病和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢性特殊疾病。

第三条 参加我县职工医保和居民医保的人员所患疾病符合本经办规程规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，享受门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：

（一）保基本、保大病；

（二）符合病种指证；

（三）客观真实、科学规范、合理有效；

（四）保障水平与基金收支平衡相适应。

第二章  病种范围

第五条 下列疾病纳入门诊特殊疾病管理。

（一）职工医保门诊特殊疾病病种（20种）

1.恶性肿瘤（含白血病）；

2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；

3.器官移植抗排异治疗；

4.心脏瓣膜置换抗凝治疗；

5.急性心肌梗塞介入治疗术后；

6.肺源性心脏病；

7.慢性肾功能衰竭非透析阶段；

8.糖尿病伴并发症；

9.原发性高血压病（Ⅱ级及以上）；

10.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；

11.类风湿性关节炎；

12.支气管哮喘；

13.脑梗塞、脑出血恢复期；

14.慢性再生障碍性贫血；

15.血友病；

16.重症帕金森氏病；

17.强直性脊柱炎；

18.重型系统性红斑狼疮；

19.癫痫;

20.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍，新增分裂情感障碍、双向（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。§

（二）居民医保门诊特殊疾病病种（三大类48种）

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭血液透析、腹膜透析），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，白血病，器官移植抗排异治疗，苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）。

Ⅱ类（18种）：恶性肿瘤晚期（非放化疗）治疗，精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫（14岁以下儿童康复训练费用），心脏病并发心功能不全（3级及以上），心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死。新增分裂情感障碍，偏执性精神病，双向（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍。

Ⅲ类（23种）：高血压病（Ⅲ级），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，肺结核，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

第三章  认定管理

第六条 参保职工于每年1月1日至1月31日，到县政务大厅医保服务窗口申请20种门诊特殊疾病资格认定。参保城乡居民于每年11月1日至12月20日，向参保所在地镇卫生院或社区卫生服务中心申请三大类48种门诊特殊病资格认定。镇卫生院或社区卫生服务中心在申报期结束后向医保经办机构提交资料，由医保经办机构审核后予以办理。

第七条 参保职工申请所需资料：《武威市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》、住院病历（近两年内）、疾病证明书、检查化验资料、身份证、社会保障卡复印件，一寸免冠照片2张；参保城乡居民申请所需资料：《武威市城乡居民医保门诊慢特病申请备案表》、身份证、社会保障卡复印件，近两年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件（申报病种为主要诊断病种）、一寸免冠照片2张。§      

第八条 对参保城镇职工和城乡居民所患严重精神障碍类疾病，依据参保患者提交的具有相关资质的医疗卫生机构或行政机构出具的有效证明，可直接纳入门诊慢特病管理，不再要求患者提供住院病历等其它附加审批材料。对参保城乡居民患有“苯丙酮尿症”的提供甘肃省妇幼保健院的诊断证明，可直接纳入门诊慢特病管理。

第九条 医保部门每年组织相关医学专家对城镇职工门诊特殊疾病待遇期满人员进行一次复查确认。城镇职工患恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭（腹膜透析、血液透析）、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后治疗的，连续两次复查符合标准的；其他15种疾病连续三次复查符合标准的不再进行复查；满70周岁以上人员不再进行复查，直接纳入门诊特殊疾病管理。

第十条 医保部门结合城乡居民门诊慢特病特点和治疗规律，对已办理门诊慢特病的人员进行复审，经复审仍符合慢特病管理准入标准的，继续享受待遇，病情好转、康复的停止享受特病待遇。不按规定参加复审的，视为自动放弃慢特病待遇。

第四章 待遇保障

第十一条 参保职工在一个自然年度内，符合恶性肿瘤（含白血病）等前4种特殊疾病的，门诊治疗费用按70%的比例给予补助，最高支付限额为35000元；患有慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析的城镇职工，按照在职90%、退休95%的比例给予补助，基本医保报销70000元后进入大额医疗互助报销20000元，合计最高支付限额90000元。符合其他15种特殊疾病的，按普通职工每人每年3000元、公务员每人每年3200元(含个人账户)标准给予补助，先划拨个人账户，年底前补足差额部分。

第十二条 参保职工患有多种特殊疾病的，门诊医疗费用报销按一种特殊疾病的补助标准给予报销或补助。同时患有20种疾病的前5种疾病中的一种疾病之外的其他15种疾病，也可在最高限额内合并报销。

第十三条 参保居民门诊慢特病报销，不设起付标准，政策范围内费用报销比例为70%，在一个自然年度内，患有Ⅰ类疾病中的尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭血液透析、腹膜透析）每人年度累计报销封顶线60000元，其他疾病每人每年累计报销封顶线20000元。Ⅱ类疾病每人每年累计报销封顶线3000元。Ⅲ类疾病每人每年累计报销封顶线1000元。超过年度限额以上部分不予报销。  

第十四条 城乡居民门诊慢特病患者原则上按照一种疾病的报销标准享受待遇，两种以上的慢特病患者，经批准可在其中最高一种慢特病报销标准内不同病种间调剂用药。

第十五条 对城镇职工和城乡居民享受门诊慢性病医保政策的参保患者，诊治医生评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付;对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，诊治医生评估后可单次开具不超过16周用药量处方。实行门诊慢性病长处方管理后，医保基金支付范围、支付比例、年度限额等仍按原规定执行。

第十六条 参保人员有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：

（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医药费用；

（二）未在定点医药机构产生的门诊医药费用；

（三）未在认定病种报销治疗、用药范围内的费用；

（四）不符合规定的、资料不全的、或与确定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费等；

（五）其他违反基本医疗保险政策和本规程规定的门诊医药费用。

第十七条 下列情况不享受门诊特殊疾病待遇：

（一）职工医保待遇享受等待期内的；

（二）医保关系转出市外的；

（三）未参加本县城乡居民医保的。

第五章 就医管理

第十八条 门诊特殊疾病待遇报销必须执行国家和省级医保部门统一发布的《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》三大目录，以及相应的病种临床诊疗规范的门诊医疗费用纳入门诊特殊疾病报销范围。

第十九条 参保人员在统筹区内联网结算定点医药机构发生的门诊特殊疾病医药费用，属于参保个人负担的部分，由参保人员与定点医药机构结算；符合基本医疗保险基金支付的部分，由定点医药机构与医保经办机构结算。参保人员在未联网结算定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医药费用，先由本人付清费用，开具处方、清单和费用发票，再持有关资料到参保地医保经办机构报销。

第二十条 定点医疗机构应遵循国家和省级医保部门统一发布的《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》。因病施治，合理检查、合理用药、合理治理，规范收费。使用自费药品、自费诊疗项目和自费材料须预先告知患者及其家属，并签字同意。

第二十一条 定点医疗机构必须建立完善内部管理制度，主动接受监督。全面执行《定点医疗机构服务协议》内容，要设立专门科室和“一站式”结算窗口，做好日常业务和管理工作，指定专人负责与医保经办机构审核结算门诊特殊疾病医保报销费用。定点医疗机构结算周期，原则上每月一次与医保经办机构进行结算工作，也可适当延长至每季度，年末必须结算完成本年内所有患者结报费用。

第二十二条 医保部门依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为；将门诊特殊疾病检查、资格认定、治疗的监管等纳入定点医疗机构协议管理的内容，并严格履行协议条款，确保认定、治疗规范。

第二十三条 定点医药机构在为参保人员提供门诊特殊疾病医药服务时，应核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关。若定点医药机构弄虚作假、骗取医疗保险基金，一经查实，暂停医保联网结算，并按规定追究相关责任。

第六章  附则

第二十四条 本经办规程实施过程中，国家、省市对基本医疗保险门诊慢特病政策做出调整时，按国家、省市调整后政策执行。      

第二十五条 本经办规程印发之日起施行。原有规定与本规程不一致的，按本规程执行。

第二十六条 本经办规程由民勤县医疗保障局负责解释。

民勤县医疗保障局医疗保障基金稽核办法

第一章   总则

第一条 为了规范医疗保障稽核工作，确保医疗保障费应收尽收、合理支出，提高基金使用效率，保障基金安全维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《医疗机构管理条例》、国家医疗保障局《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，特制定本办法。

第二章  稽核的范围及经办

 第二条 本办法所称稽核对象：指医疗保障经办机构依法对参保单位和参保职工医疗保障费缴纳情况、定点医疗机构和药店（诊所）医疗服务行为和医疗保障基金运行的情况及城镇职工和城乡居民医疗保障待遇享受、医疗费用、基金结报等情况进行的核查。

第三条 医疗保障经办机构负责本行政区医疗保障稽核工作。

第四条 市级医疗保障经办机构负责对各县区的稽核工作进行指导督查检查。

第三章 稽核人员应具备的条件

第五条 医疗保障稽核人员应当具备以下条件：

（一） 政治素质高，业务能力强，责任心强；

（二） 坚持原则，作风正派，公正廉洁；

（三） 具备中专以上学历和熟悉财会、审计专业知识；

（四） 熟悉医疗保障业务及相关法律、法规，具备开展稽核工作的相应资格。

第四章 稽核人员的职权

第六条 医疗保障稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：                                                          

进入现场核查；                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

询问有关人员；                      

（三）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳医疗保障费有关的文件资料；

（四）要求被稽核定点医疗机构提供参保人员门诊和住院用药用量处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库及日住院情况等；

(五)要求被稽核定点药店（诊所）提供参保人员刷药清单，进、销、货清单；

（六）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳和报销医疗保障费有关的资料，对被稽核对象的参保情况、缴纳医疗保障费和医保费用报销等方面的情况进行调查、询问；

（七）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料；

（八）可以聘请第三方机构和专业人员协助开展医保费用核查。

第七条 医疗保障稽核人员承担下列义务：

（一）办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利；

（二）保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私；

（三）为举报人保密。

第八条 医疗保障稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避：

（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；

（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；

（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。

被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。

稽核人员的回避，由其所在的医疗保障经办机构的负责人决定。对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

第九条 医疗保障稽核采取定期和不定期日常稽核、重点稽核和举报稽核疑点费用等方式进行稽查审核。

医疗保障经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划定期实施日常稽核。

医疗保障经办机构对特定的对象和内容应当进行重点稽核。

对于不按规定缴纳医疗保障费的单位、定点医疗机构和定点药店（诊所）存在违约违规等行为，任何单位和个人有权举报，医疗保障事业服务中心应当及时受理举报并进行稽核。

第五章 参保单位、定点医疗机构、

定点药店（诊所）的核查内容及措施

第十条 医疗保障缴费情况稽核内容包括：

（一）参保单位申报的缴纳医疗保障缴费人数、缴费基数是否符合国家规定，是否存在漏报、瞒报现象；

（二）参保单位是否按时足额缴纳医疗保障费；

（三）欠缴医疗保障费的单位的补缴情况；

（四）对参保单位申请补缴医疗保障所提供的资料进行稽核；

（五）国家规定的或者医疗保障行政部门交办的其他稽核事项。

第十一条 医疗保障定点医疗机构稽核内容包括：

（一）参保人员门诊和住院用药、诊疗是否按《三大目录》的规定范围审核诊断用药治疗；

（二）病案内容中的病程记录和用药是否相互一致，是否超标和超范围用药，是否存在不符合病程的用药；

（三）是否做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，出院带药是否符合规定。

（四）是否存在单病种费用超标分解住院、叠床、挂床住院，查实是否存在欺诈骗保行为及挂空床行为；

（五）是否过度治疗、过度检查、重复检查、是否将与病情无关的特殊检查项目列为常规检查。

（六）是否按照《武威市公立医疗机构医疗服务项目价格》等规定进行收费，是否存在未经批准的项目收费，套用、提高收费标准或分解收费；

（七）是否做好普通门（急）诊、住院、门诊慢特殊疾病、门诊“两病”等医疗服务。

（八）其他服务和基金运行的情况。

第十二条  医疗保障定点药店稽核内容：

（一）是否为参保人员提供生活用品、保健品等刷卡业务，是否存在与其他医疗机构、单位等合谋骗取医疗保障金等违规情况。

（二）是否以欺诈、伪造证明材料或其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇；

（三）是否以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金；

（四）是否以同种药品刷卡价格高于现金零售价格的;为参保人员代刷现金，套取医保基金等。

（五）其他服务行为和基金运行的情况。

第十三条 采取的措施：依法依规通过实地检查、按比例随机抽查、智能审核、实时监控、人工复审、大数据分析和聘请第三方机构和专业人员协助开展等方式对医疗保障资金、医疗服务行为进行审核及复核。查询或调用调剂记录、处方、账单、收据等有关资料。

第十四条 医疗保障经办机构对参保单位医疗保障费缴纳、定点医疗机构、定点药店（门诊）医疗服务和医疗保障基金的运行等情况按照下列程序实施稽核：

（一）提前3日将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；

（二）应有二名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的行政执法证件，并向被稽核对象说明身份；

（三）对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；

（四）对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，医疗保障经办机构应当在稽核结束后7个工作日内书面告知其稽核结果；

（五）发现被稽核对象在缴纳医疗保障费用和执行“两定服务协议”等方面，存在违反法规行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象。被稽核对象应在限定时间内予以改正。

被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、资料的，医疗保障经办机构应当报请医疗保障行政部门依法处罚。

第六章   处罚

第十五条  稽核工作人员在稽核工作中，发现参保人员丧失享受待遇资格后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障待遇的，医疗保障经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还；拒不退还的，医疗保障经办机构应当报请医疗保障行政部门依法进行处罚。

第十六条  稽核工作人员在稽核工作中，如果发现参保单位存在虚报、瞒报缴费基数和缴费人数的，医疗保障经办机构应当责令其改正，拒不改正的，医疗保障经办机构应当报请医疗保障行政部门依法进行处罚。

第十七条  稽核工作人员在稽核工作中，如果发现定点医疗机构医疗服务和基金支付中存在以下情况的：

（一）工作人员现场检查时，发现参保人员未在床（或未在院）且未办理离院手续的； 

（二）提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；

（四）擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

（五）将医保基金应当支付的医疗费用转稼给参保人员个人自费的；

（六）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

（七）违反招标采购公布的基本医疗保险药品最高零售限价规定以及超基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施收费标准收费的；

（八）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为的，或重复、分解、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（九）将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医保支付范围内的项目予以支付的；

（十）特殊疾病长期门诊未按病种诊疗或未按病种计划用药的；

（十一）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的。

医疗保障经办机构应当责令其改正；拒不改正的，医疗保障经办机构应当报请医疗保障行政部门依法、依规进行处罚。

第十八条  稽核工作人员在稽核工作中，如果发现定点药店（诊所）医疗服务和基金支付中存在以下情况的：

（一）采购药品无法确定供货单位合法资质证明文件和所购入药品合法性的，或无法提供包括药品通用名称、规格、批号、单位、数量、单价及金额等信息的发票的；

（二）以欺诈、伪造证明材料或其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇的；

（三）以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金的；

（四）同种药品刷卡价格高于现金零售价格的;

（五）为参保人代刷现金，套取医保基金的；

（六）为参保人提供生活用品、保健品等刷卡业务的;

医疗保障经办机构应当责令其改正；拒不改正的，医疗保障经办机构应当报请医疗保障行政部门依法、依规进行处罚。           

第七章 附则

第十九条 医疗保障经办机构工作人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十条 医疗保障经办机构应定期向医疗保障行政部门报告医疗保障稽核工作情况。医疗保障行政部门应将医疗保障经办机构提请处理事项的结果及时通报医疗保障经办机构。

第二十一条 本办法自发布之日起施行。